1. Persönliche Angaben

Name: ________________________________________________

Vorname: ______________________________________________

Geburtsdatum: __________________________________________

Straße / Hausnummer: ___________________________________

PLZ / Ort: _____________________________________________

Telefon: _______________________________________________

E‑Mail: ________________________________________________

2. Mitgliedschaft

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Bürgergemeinschaft Wickede e. V.

Art der Mitgliedschaft: ☐ Ordentliche Mitgliedschaft ☐ Fördermitgliedschaft ☐ Familienmitgliedschaft ☐ Sonstige: _______________________________________________

Eintrittsdatum (TT/MM/JJJJ): ______________________________

3. Beitrag / Zahlungsweise

Jahresbeitrag: __________________________________________ (ggf. laut Satzung oder Beitragsordnung einzutragen)

Zahlungsweise: ☐ SEPA‑Lastschrift ☐ Überweisung ☐ Barzahlung

Falls SEPA‑Lastschrift gewünscht:

Kontoinhaber: __________________________________________

IBAN: _________________________________________________

BIC: _________________________________________________

Bank: _________________________________________________

Ich ermächtige die Bürgergemeinschaft Wickede e. V., den Mitgliedsbeitrag jährlich per SEPA‑Lastschrift einzuziehen.

4. Datenschutz & Einwilligung

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten gemäß den geltenden Datenschutzbestimmungen verarbeitet und ausschließlich für Vereinszwecke genutzt werden.

☐ Ja, ich stimme zu.

5. Unterschrift

Ort, Datum: _______________________________________________

Unterschrift: ______________________________________________